实为梭菌感染诊治进展

疑为菌体（clostridium difficile，CD）是院内于对胃感染者及用药无关病症的首要病原。在只不过20年之前，其所造成了的疑为菌体感染者( clostridium difficile infection，CDI)在当今世界的胃癌率及情况严重持续连续性相对来说增大，并产生了不小的开销。

鉴于此，许多医学科学工作者将近年来展开了大量的无关研究课题，成果相当大。本文就取而代之将近CDI无关动物细胞学、诊断原理则、用药及取而代之M-类固醇总体的进展展开综述。

动物细胞学

当今世界CDI感染者现状及态势从1978年被确认是造成了伪膜连续性绿脓杆菌的主要病因后，CD从未视为最主要的医疗机构无关感染者病原之一。在此之前在美国政府、加拿大和欧洲等国家疑为菌体无关连续性病症( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的胃癌率和情况严重持续连续性相当大增大，甚至浮现暴所发流行起来。

在美国政府，CDI所再次发生率在上个10年增大了l倍，2005年每1万个出院病患之前有79.6次CDI所发作。早先美国政府的一项时点所再次发生率推断开刀病患之前有13%。的病患感染者(94.4%)或定植CD。较高侵袭连续性菌种NAPl/BI/027M-的浮现是胃癌率如此增大的主要因素之一。该M-菌种兼具较偏较高的氟喹诺醇类类固醇优药率，其在活体测试之前产生的A毒液是其他CD菌种的16倍，B毒液是其他CD菌种的23倍，因而兼具较偏较高的病原。

其也被证实是2001-2003年加拿大蒙特利尔CDI爆所发之前82%所再次发生率感染者的病原。在欧洲，不同国家及养老院CDI的胃癌率有所不同，早先有取而代之闻报道其平皆为4.1每万次开刀日，且其流行起来菌种为非NAPl/BI/027M-菌种。

例外的是该M-较高致病菌种所造成了CDI感染者的散所发所再次发生率从未在澳大利亚、日本、取而代之加坡、香港、日本及洪都拉斯浮现，同义引浮现该M-菌种感染者在当今世界播散的确实，需在下一代当今世界流行起来病监测之前得到足以的倚重，并在用药每一次之前采取针对连续性措施。

取而代之所见到的脆弱因素CDI的2大脆弱因素为广谱用药的技忍术的所发展以及病原菌的暴露，其他的脆弱因素包括较高龄（相当多是年龄>65岁）、胃肝手忍术、鼻饲、胃酸增大、同时依然存在的其他疾病，包括炎症连续性肝病等。取而代之增大的较高侵袭连续性菌种造成了的感染者所再次发生率也包括了以往所看来不具备脆弱因素的人群。

在此之前从未所见到产褥期女连续性频所发重症CDI的取而代之闻报道，而且也有研究课题促使提供者了既往卫生的产褥期女连续性所再次发生CDI风险增大的确凿证据。产褥期CDI的所再次发生确实与剖宫产，用药另行技忍术的所发展，绒毛羊膜炎及氨苄大白、庆大霉素、克林霉素的倡议技忍术的所发展无关。

既往疑为菌体不作为儿童病症的主要病原，然而将近年该病从未越来越多在耳鼻喉科社区内于对感染者连续性病症病患之前浮现，耳鼻喉科开刀病患的CDI年所再次发生率从未由1997年的7. 25%。急剧下降到2006年的12. 8‰。在耳鼻喉科门诊病患之前，CDI胃癌率从未由2001年1.18%急剧下降到2006年的2. 47。

另外，Kasper等早先著名研究课题推断，社区内于对CDI造成了小肝切除概率约为16. 5%，是养老院于对CDI病患的4倍，其原因尚不明确。同义引我们社区内胃癌周围环境也是影响预后的分立脆弱因素。

诊断原理则的进展

在只不过的10年之前，CD的诊断原理则有了快速的进展。以前技忍术的所发展莫太普遍的是A毒液及B毒液的酶六轮免疫探测( enzyme immunoassay，EIA)原理则。因其特异连续性较参照基准偏较高而不被之前选作为基准另行探测原理则。细胞培养毒液分析被看来是疑为菌体毒液探测的参照基准，但其太花费。

在这一领域之前有2大进展。第一个进展为：EIA法则测定疑为菌体脱氢酶( GDH)作为CDI的监测手段。其特点为特异连续性较高，特异连续性偏较高。早先的取而代之闻报道及荟萃分析推断其特异连续性为75%以上，阳连续性假设仅为50%，阴连续性假设较高达95%~100%[3，4]。其作为监测加权倡议其他的毒液测定原理则构成了2步或3步测试解决方案。

其作为时所探测的加权，结果阴连续性者不再展开下一步探测，结果阳连续性需要经其他探测原理则（如蛋白质缩减到探测法则）测试者；另外一个主要进展是蛋白质缩减到探测法则( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被看来是探测有毒CD菌种的基准分立的好原理则，优于A毒液及B毒液的酶六轮免疫探测( EIA)法则，被很多FDA批准后认可。

此外，该原理则还可以另行用于肺癌NAPl/BI/027M-菌种感染者，使其在诊断通过观察研究课题之前起到特殊性的作用。总而言之，PCR探测拥有快速和精确的便是占有优势，从未视为CDI测试室诊断的取而代之基准。

用药用药进展

2010年IDSA/SHEA所发布了CDI的取而代之简介，2013年美国政府胃肝病学杂志所发布了对之前简介的补充。补充简介对CDI的分度提议了取而代之基准。重度CDI诊断基准是只有病症病症。之前度CDI诊断基准是同义有病症和其他病症，而未达到重度及癌症诊断的基准。重度CDI是同义在病程之前浮现肝细胞钙≤3 g/dL加不限基准之一：外周血白细胞除此以外≥15 000/mm3；腹部压痛。

重度有癌症的CDI是同义CDI造成了不限具体情况：因CDI留宿ICU；失调（技忍术的所发展或不用升压药）；体温≥38. 50C；肝梗阻或情况严重烦；自我意识障碍；外周血白细胞除此以外≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；肝细胞糖类>2.2 mmol/L；骨髓衰竭（机械通气、肾衰竭等）。取而代之的分度越发精确，使得将近期用药越发及早精确，同时避开过度用药。

甲硝唑及外用病毒

甲硝唑及外用病毒是在此之前用药的CDI的一线类固醇。但其入院率较高：初次所发作用药8紧接著的入院率为10%~20%，一旦病患再次所发作CDI其入院率较高达40% ~65%。补充简介之前建议对于重~之前度CDI之前选甲硝唑500 mg用药，3次/d，共约10 d，如果服药5-7 d病症无减缓及能够服用甲硝唑（不优受／所发炎／男婴／哺乳期）的病患应该立即再考虑换用基准剂量（125 mg，4次/d，共约10 d）的外用病毒。

对于重度及有癌症的CDI(无烦)之前选用药基准剂量的外用病毒，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有癌症CDI（肝梗阻或之前毒连续性结绿脓杆菌和／或情况严重烦）之前选用药外用病毒500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及外用病毒直肝给药（500 mg溶于500 mL生理盐水之前保存银制），4次/d，同时请妇产科检查和是否需手忍术用药。

初次入院的CDI的用药原理则同初所发用药，再次入院应该可用外用病毒间断给药原理则，3次入院后可再考虑用水泡动物细胞复制法则。在此之前许多取而代之M-用药用药CDI的化学疗法则课题从未有了初步进展。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种选择性头孢菌素，它通过抑制菌株RNAPCR而达到杀菌的视觉效果。之前选剂量为200 mg用药，2次/d，共约10 d。其基本不经胃吸收入血，在尿液之前分子量较高，非常适合用药CDI。没有人所见到重要诊断类固醇相互作用，主要的过敏该为恶心(11%)、呕吐(7%)、腹痛(60/0)、胃胃出血(4%)、贫血(2a/o)、之前连续性炎症增大(2%)。

基于2项以外用病毒为相比较的大M-多该之前心研究性研究课题，美国政府FDA于2011年5月批准后非达米星用于重·之前度CDI用药。这两项3期研究课题皆推断非达米星的诊断治愈率不最偏较高外用病毒；而且，非达米星用药一组在初次所发作的非NAPl/BI/027M-菌种的感染者者用药后25 d后入院率最偏较高外用病毒（分别增大了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027M-菌种的感染者者的入院率无统计学相异。

例外的是，在由于依然存在其他拆分感染者而能够改用其他用药的病患之前，非达米星对于CDI相当大优于外用病毒。非达米星是在此之前用药CDI取而代之兴类固醇之前确凿证据莫太充足的类固醇。

杜弗利宁

杜弗利宁是一种天然糖多肽头孢菌素，能够抑制菌株多肽聚糖还原每一次之前的转糖基酶所再次发生作用。它是一种强效的革兰阳连续性菌和厌氧菌杀菌剂，能够有效杀灭CD。该药用药不经胃吸收，且在尿液之前有很较高的分子量，非常适合用药CDI。杜弗利宁在活体尤其极佳的外用疑为菌体活连续性，其皆数MIC90为0.399。

在以克林霉素抑制的CDI豚鼠为并不一定以外用病毒为相比较试验之前，两类类固醇皆在4d内以相将近的速度使病症减缓。然而在以上研究课题之前，杜弗利宁在疑为菌体孢子的清除以及抑制孢子形成总体较外用病毒推断出了相当大的占有优势。所以该研究课题者看来杜弗利宁能更多的降偏较高CDI的入院率。

而在用药优药菌种总体，虽然都是糖多肽头孢菌素，但杜弗利宁与外用病毒作用于菌株细胞壁不同的碱基，因此，在用药外用病毒或甲硝唑特异连续性较偏较高的疑为菌体种时仍推断了较好的外用菌活连续性。因此，该药有望在下一代在CDI用药之前展现很大的作用。

环脂多肽头孢菌素

环脂多肽头孢菌素是将近40年来继嗯唑烯酮头孢菌素后，技忍术的所发展到诊断的唯一取而代之构造几类用药。2003年达托霉素作为该家族的第一个的产品，对优甲氧大白金葡菌、优外用病毒肝立克次体和优头孢菌素肺炎链立克次体等皆有很好的杀菌视觉效果，且制剂用药方便，毒副作用小。在技忍术的所发展其用药CDI的活体研究课题之前，达托霉素推断了与外用病毒雷同甚至更多的外用菌活连续性(MIC901 μg/mL)。

但该药用药生物利用度偏较高，且本身依然存在呕吐、病症等副中间体该，限制了其在CD无关病症用药之前的技忍术的所发展。而早先取而代之的环脂多肽头孢菌素CB-183 315则对以上达托霉素用药CDAD的劣势有了革新。而且化学疗法则课题推断，CB-183 315对于甲硝唑、外用病毒MICs值较偏较高的菌种推断了很好的外用菌效能。其Ⅱ期化学疗法则课题从未完成且结果急切，有望在不久的将来技忍术的所发展于CDI的诊断用药。

其他用药手段

胃茵群复制广谱用药造成了的胃芽孢常因是CDI反入院作的主要原因。因此，改建胃的情况下动物细胞周围环境被看来是用药CDI的基础。在所再次发生CDI时，需在具体情况允许时及早改用先前技忍术的所发展的用药。另一种快速恢复胃芽孢周围环境的原理则就是水泡动物细胞复制法则( fecal microbiota transplant，FMT)：煮沸卫生形态尿液，复制至病患胃内。该原理则在1958年首次取而代之闻报道。

到201 1年分之一有325同上无关取而代之闻报道，总体治愈率为91% 。在早先一项例外70个入院CDI病患的研究课题之前，FMT对NAPl/BI/027菌种常因CDI视觉效果也十分相对来说。一项关于入院CDI的回顾连续性多该之前心随访研究课题推断：FMT初次用药治愈率为91%，再次治愈率为98 010。现有文献之前推断其安全连续性较高，无副作用及癌症。

早先一项研究性研究课题推断用药外用病毒倡议经十二同义肝管展开的FMT倡议胃灌洗（4升烷基溶液）同单用外用病毒和外用病毒倡议胃灌洗相对兼具相对来说有效连续性，这项研究课题原定终止，因为其治愈率为81%而单用外用病毒一组治愈率为23 010，外用病毒倡议胃灌洗一组治愈率为31%。

即便如此需要有研究性研究课题来证实FMT的有效连续性、确切植入途径、免疫抑制病患技忍术的所发展安全连续性等问题促使的研究课题正在展开之前。

丙种外用体和单克隆外用体的技忍术的所发展 静注丙种外用体( intrenous immunoglobulins，IVIG)被技忍术的所发展于反入院作及重M-CDI的病患。在此之前所发表的文章包括6个医护人员取而代之闻报道及6个小样本研究课题，这些研究课题之前病患年龄、病情情况严重持续连续性、技忍术的所发展剂量、时间段皆变化很大，许多病患还给予了基准用药，虽然有很多出乎意料的案同上，但以上原因使得IVIG的视觉效果能够较高度评价。

早先的一篇综述看来由于缺乏研究性研究课题，IVIG的有效连续性确凿证据反对幅度很强。但是对子患偏较高丙种球蛋白血症的病患，往往为给予单独骨髓复制且易感CDI的病患，IVIG可以增大CDI的风险以及降偏较高其入院率。根据一项早先例外200同上病患的随机、双盲、治疗法相比较研究课题推断，与治疗法相对，作为外用病毒或甲硝唑特别设计用药的疑为菌体A及B毒液的单克隆外用体，能相当大降偏较高CDI入院率。

该研究课题推断技忍术的所发展单克隆外用体用药一组入院率为7%，相比较一组为25%。在NAPl/BI/027感染者病患一组之前入院率为8%，相比较一组为32%。在反入院作的感染者病患之前入院率共五7010，相比较一组为38%。这些参照资料为我们提供者了用药CDI的一种取而代之的原理则，促使的化学疗法则课题也从未在展开之之前。

疫苗的技忍术的所发展 疑为菌体毒液的体液免疫中间体该素质与CDI的病程及入院风险无关，这同义引我们可以技忍术的所发展疫苗用药CDI。一种例外类毒液A和B的疫苗对志愿者的测试推断：外用毒液A的IgG相对来说急剧下降。技忍术的所发展这种疫苗引起主动免疫同时倡议用药出乎意料用药了3同上反入院作CDI的病患。几种疫苗在测试研究课题之前。

手忍术对于所有的有癌症病患皆应该请妇产科检查和。不限病患应该再考虑妇产科用药：需要用升压类固醇的失调；脓毒症及骨髓功能不全；自我意识障碍；外周血白细胞除此以外≥50 000/mm3；肝细胞糖类>5 mmol/L;用药Sd无效的有癌症的病患。确立的手忍术原理则为小肝次全切除忍术和末端消化道造口忍术。

早先有研究课题探究了一种取而代之的后期手忍术用药原理则：消化道袢造口忍术倡议忍术之前小肝灌洗（烷基3350/抵消盐溶液）倡议忍术后经造口处顺行连续性外用病毒灌洗法则。在早先一项所再次发生率相比较研究课题之前推断超过90%的病患小肝得到保存，与传统手忍术原理则相对相当大降偏较高病死率(19%vs 50%)。超过80%的病患展开的微创手忍术，依然随访所见到以外病患可恢复胃肝功能。但这一原理则仍需促使确认。

总结

取而代之M-较高病原优药菌种和取而代之的脆弱因素的所见到给我们用药该感染者提议了取而代之的挑战，但也促使提较高了我们对于CDI的熟识。与此同时，我们也所见到了许多极强现状的取而代之M-类固醇和取而代之用药手段。或许在全世界研究课题者的作出贡献下，不久的将来CDI的诊治将会有更大的突破。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危重症内科杂志》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 杨洁